東京都立広尾病院事件東京高裁判決と医師法第21条
（4）医師法第21条は「外表異状」で決着
・死亡診断書記入マニュアルと
リスクマネジメントマニュアル作成指針平成7年度版死亡診断書記入マニュアル（死亡診断書・出生証明書・死産証書記入マニュアル平成7年版）Q&Aに、次の記載がある。
質問6：「医師法第21条に『死体を検案して異状があると認めたときは、24時間以内に所轄の警察署に届け出なければならない』と規定されているが、この『異状』の基準は何か」これに対する回答に、「『異状』の定義については医師法上定められていないが、病理学的意味での異状ではなく、法医学的な異状を指すものと考えられる。すべての死亡例に適合する異状の基準を一律に規定することはできないが、日本法医学会が定めている『異状死ガイドライン』等を参考にされたい。」と記述している。
これが毎年踏襲されてきた。
当時は想定されなかったものであろうが、結果的には、行政文書に一学会のガイドラインを引用したことが大問題へと繋がって行く。（因みに、この回答文は、東京地裁八王子支部判決を念頭においた記述と考えられるが、八王子支部判決の判旨は、変死体に関する見解と考えられ、診療関連死には不適当と考えられる。）
2000年（平成12年）、厚労省はもう一つの失策、「リスクマネジメントマニュアル作成指針」を出す。
